Οι αριθμοί που σοκάρουν και ο ρόλος ενός εξειδικευμένου κέντρου. Γράφει ο Αν. Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής Θεοδόσιος Μπίσδας, Διευθυντής Γ’ Αγγειοχειρουργικής Κλινικής, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών.
Η πανδημία του διαβήτη: αριθμοί που προκαλούν ίλιγγο…
Ο διαβήτης αποτελεί μια σύγχρονη πανδημία με δραματική αύξηση του αριθμού των νέων ασθενών ετησίως και ανησυχητική πτώση του ορίου ηλικίας της εκδήλωσης του.
Οι σύγχρονες στατιστικές και προβλέψεις σοκάρουν:
- Το 2017 υπολογίστηκε ότι υπήρχαν 425 εκατομμύρια διαβητικοί παγκοσμίως, αριθμός που αντιστοιχεί σε 1 στους 11 ενήλικες. Αναλογικά, εάν οι διαβητικοί ζούσαν όλοι σε μια χώρα, αυτή θα ήταν η τρίτη μεγαλύτερη στον κόσμο.
- Το 2050 η αναλογία αυτή αναμένεται να πέσει σε 1 στους 9 ενήλικες με 50% αυτών να παραμένουν αδιάγνωστοι.
- Κάθε 7 δευτερόλεπτα κάποιος διαβητικός πεθαίνει από κάποια επιπλοκή της ασθένειας με αποτέλεσμα ο διαβήτης να σκοτώνει περισσότερους ανθρώπους από ότι ο καρκίνος του μαστού και το AIDS μαζί.
- Το κόστος του διαβήτη παγκοσμίως ανέρχεται στα 825 δισεκατομμύρια δολάρια (μεγαλύτερο από το ΑΕΠ χωρών όπως η Ολλανδία, η Σαουδική Αραβία ή η Ελβετία, εικόνα 1), ενώ το 2030 το κόστος αναμένεται να ανέλθει στα 2,3 τρισεκατομμύρια δολάρια.
Εικόνα 1. Το κόστος του διαβήτη σε σύγκριση με το ακαθάριστο εθνικό προϊόν (ΑΕΠ) εφτά χωρών
Το διαβητικό πόδι: η βαρύτερη και ακριβότερη επιπλοκή
Το διαβητικό πόδι είναι η άθροιση των επιπλοκών του διαβήτη στο πόδι του ασθενούς. Οι επιπλοκές αυτές εκδηλώνονται με απόφραξη των αγγείων (ισχαιμία), καταστροφή των νευρικών απολήξεων (νευροπάθεια), φλεγμονή των οστών (οστεομυελίτιδα), αλλοίωση των αρθρώσεων (αρθροπάθεια Charcot) και δημιουργία ελκών. Στην περίπτωση μη έγκαιρης και εξιδεικευμένης αντιμετώπισης, το αποτέλεσμα είναι ο ακρωτηριασμός του ποδιού.
Οι σύγχρονες στατιστικές για την εμφάνιση και την οικονομική επιβάρυνση του διαβητικού ποδιού στα σύγχρονα συστήματα υγείας μπορούν να συνοψιστούν στα παρακάτω:
- Το 30% των ασθενών με διαβήτη θα αναπτύξουν διαβητικό πόδι και τα μισά από αυτά τα πόδια θα μολυνθούν. Το 20% των διαβητικών ποδιών που έχουν μολυνθεί σίγουρα θα ακρωτηριαστούν.
- Από το σύνολο του ετήσιου άμεσου κόστους του διαβήτη, το 1/3 αυτού οφείλεται σε επιπλοκές του στα κάτω άκρα.
- Κάθε 30 δευτερόλεπτα ξοδεύονται 1 εκατομμύριο δολάρια σε επιπλοκές του διαβητικού ποδιού μόνο στις ΗΠΑ
- Σε σύγκριση με άλλες παθήσεις το κόστος του διαβητικού ποδιού είναι υψηλότερο από τους 5 πιο κοστοβόρους τύπους καρκίνου.
Εικόνα 2. Ετήσια άμεσα κόστη του διαβητικού ποδιού σε σύγκριση με τους 5 συχνότερους και πιο κοστοβόρους καρκίνους
Πέραν της οικονομικής επιβάρυνσης του διαβητικού ποδιού στα εθνικά συστήματα υγείας, η παρουσία του και μόνο στον ασθενή αυξάνει τόσο την πιθανότητα ακρωτηριασμού όσο και θανάτου του εάν δεν ακολουθηθεί η κατάλληλη θεραπεία.
Οι σύγχρονες στατιστικές επιβεβαιώνουν την διαπίστωση αυτή:
- Ο διαβήτης συμβάλλει στο 80% των ακρωτηριασμών που δεν οφείλονται σε τραύμα στις ΗΠΑ
- Κάθε 20 δευτερόλεπτα ακρωτηριάζεται ένα διαβητικό πόδι (Armstrong et al, Diabetes Care 2013)
- Ένα τρίτο των ασθενών με διαβητικό πόδι που παρουσιάζει κακή αιμάτωση (ισχαιμία) θα χάσει τη ζωή του από καρδιαγγειακά προβλήματα χωρίς να έχει κλείσει το έλκος του.
- Η πιθανότητα ενός διαβητικού να πεθάνει μέσα σε 5 χρόνια από τον ακρωτηριασμό του ποδιού του ανέρχεται στο 68%. Σε σχέση με τους καρκίνους που προαναφέρθηκαν, το ποσοστό αυτό βρίσκεται στη 2η θέση μετά το καρκίνο του πνεύμονα.
Εικόνα 3. Θνητότητα στα 5 έτη μετά από ακρωτηριασμό διαβητικού ποδιού σε σύγκριση με τους συχνότερους τύπους καρκίνου
Πως πρέπει να προσεγγίζεται ένα διαβητικό πόδι;
Το διαβητικό πόδι είναι μια πολύπλοκη πάθηση οι οποία πρέπει να προσεγγίζεται από μια εξειδικευμένη ομάδα ιατρών στους οποίους να περιλαμβάνεται τουλάχιστον ένας διαβητολόγος και ένας αγγειοχειρουργός. Η αγγειοχειρουργική εκτίμηση έχει ως σκοπό τον έλεγχο της κατάστασης των αρτηριών του ασθενούς. Σε περίπτωση φτωχής αιμάτωσης (ισχαιμία), είναι απαραίτητη η άμεση προσπάθεια επαναιμάτωσης του κάτω άκρου. Είναι πολύ σημαντικό να τονισθεί προς ενημέρωση των ασθενών ότι δεν επιτρέπεται να πραγματοποιείται κανένας ακρωτηριασμός διαβητικού ποδιού με ισχαιμία χωρίς προηγούμενη διαγνωστική ψηφιακή αγγειογραφία.
Οι νέες ενδαγγειακές τεχνικές και ο ρόλος της ανοικτής χειρουργικής
Η μεγάλη τεχνική δυσκολία στους ασθενείς με διαβητικό πόδι είναι ότι τα αγγεία που εμφανίζουν αποφράξεις είναι μικρού ή μεσαίου μεγέθους, εντοπίζονται κυρίως κάτω από το γόνατο και η διέλευση μέσω αυτών των αποφράξεων μπορεί να είναι ιδιαίτερα απαιτητική. Οι νέες ενδαγγειακές τεχνικές επιτρέπουν την επιτυχή διάνοιξη των αγγείων αυτών από το γόνατο μέχρι και τα δάκτυλα του ποδιού.
Η διατήρηση της βατότητας των αγγείων επιτυγχάνεται είτε:
(1) με τη χρήση ενός μπαλονιού ή στεντ στο σημείο της βλάβης, είτε
(2) με τη χρήση ειδικής συσκευής για την αφαίρεση της πλάκας (αθηροτόμος) και την επικάλυψη της επιφάνειας των αγγείων με ειδικό φάρμακο.
Εικόνα 2. Διάνοιξη του αγγείου σε ασθενή με διαβητικό πόδι με τη χρήση ειδικού αθηροτόμου (α: το αγγείο πλήρως αποφραγμένο, β: ο αθηροτόμος αφαιρεί ελάχιστα επεμβατικά την πλάκα, γ: το αγγείο πλήρως ανοιχτό)
Πρόσφατες έρευνες από τη χρήση αυτών των μεθόδων σε εξειδικευμένα κέντρα της Αμερικής και της Ευρώπης, στις οποίες συμμετείχε και η κλινική μας στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών έδειξαν ότι η χρήση τους μείωσε δραματικά τους ακρωτηριασμούς και έμμεσα επέκτεινε τη διάρκεια ζωής των ασθενών με διαβητικό πόδι.
Όταν δεν υπάρχει λύση πέρα από τον ακρωτηριασμό: Η τεχνική μετατροπής των φλεβών σε αρτηρίες
Σε εξαιρετικά βαρείες περιπτώσεις που είτε ο ασθενής προσέρχεται στον αγγειοχειρουργό σε προχωρημένο στάδιο γάγγραινας ή κατάσταση των αρτηριών του κάτω άκρου δεν επιφέρει περαιτέρω βελτίωση υπάρχει η τελευταία δυνατότητα επαναιμάτωσης του κάτω άκρου μέσω της μετατροπής των φλεβών του ποδιού σε αρτηρίες. Η διαδικασία αυτή είναι πολύπλοκη και διενεργείται σε επιλεγµένα κέντρα σε όλη την Ευρώπη και για πρώτη φορά διενεργήθηκε επιτυχώς και στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών από την αγγειοχειρουργική ομάδα μας. Υποψήφιοι για αυτού του είδους επέμβασης είναι πολύ καλά επιλεγμένοι ασθενείς που δεν έχουν άλλη δυνατότητα θεραπείας της κρίσιμης ισχαιμίας πέρα από τον εκτεταμένο ακρωτηριασμό του κάτω άκρου.
Εικόνα 3. Αρτηριοποίηση φλεβών του κάτω άκρου σε ασθενή μας με διαβητικό πόδι στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών: Τα αγγεία που εμφανίζονται να σκιαγράφονται είναι φλέβες που έχουν ενωθεί με μια αρτηρία και μεταφέρουν αυτές το οξυγόνο στην περιοχή της γάγγραινας.
Η σημασία των εξειδικευμένων κέντρων
Μεγάλος αριθμός μελετών απέδειξε ότι η αντιμετώπιση του διαβητικού ποδιού σε εξειδικευμένα κέντρα οδηγεί σε δραματική μείωση των ακρωτηριασμών άρα και της θνητότητας των ασθενών με διαβητικό πόδι. Στα κέντρα αυτά ο ασθενής αντιμετωπίζεται από μια διεπιστημονική ομάδα ιατρών και ειδικών νοσηλευτών που προσφέρουν τη καλύτερη δυνατή θεραπεία σε όλα τα όργανα που προσβάλλονται από το διαβήτη. Κατά κανόνα, η ομάδα αυτή αποτελείται από αγγειοχειρουργούς, διαβητολόγους, καρδιολόγους, ορθοπεδικούς, νεφρολόγους, λοιμωξιολόγους, ποδολόγους κ.α. Πάντα βέβαια θα υπάρχει ένα συγκεκριμένο ποσοστό ασθενών που θα έρχονται πολύ αργά στο γιατρό και ο ακρωτηριασμός θα είναι αναπόφευκτος. Για αυτόν το λόγο η ενημέρωση για την έγκαιρη διάγνωση και την πρόληψη είναι εξίσου σημαντική με τη θεραπεία
Ο ρόλος του Κέντρου Δεύτερης Γνώμης στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών
Με βάση τα αμερικανικά πρότυπα τέτοιων ειδικών κέντρων, η Γ’ Αγγειοχειρουργική Κλινική του Ιατρικού Κέντρου Αθηνών δημιούργησε μια διεπιστημονική ομάδα αντιμετώπισης του διαβητικού ποδιού με κύριους σκοπούς (1) την έγκαιρη ενημέρωση κοινού και ιατρών, (2) τη χρήση των νέων ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών και (3) την απόδοση μιας δεύτερης γνώμης σε ασθενείς στους οποίους έχει προταθεί ακρωτηριασμός του κάτω άκρου. Οι πρώτες στατιστικές της ομάδας ήταν παραπάνω από ενθαρρυντικές και δημοσιεύτηκαν στο έγκριτο περιοδικό International Journal of Lower Extremity Wounds. Καθοριστικό ρόλο σε αυτόν το σκοπό έπαιξε η χρήση του υπερσύγχρονου Υβριδικού Χειρουργείου «Προμηθέας» στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών, που προσφέρει απίστευτες δυνατότητες τόσο τεχνολογικές όσο και τεχνικές για την καλύτερη δυνατή αντιμετώπιση της αγγειακής νόσου σε ασθενείς με διαβητικό πόδι και ισχαιμία.
Διαβάστε περισσότερα άρθρα για θέματα που αφορούν την υγείας σας, εδώ.
Εικόνα 4. Το υβριδικό χειρουργείο Προμηθέας στο οποίο πραγματοποιούνται οι εξειδικευμένες επεμβάσεις θεραπείας του διαβητικού ποδιού της Athens Diabetic Foot Team
Ο Δρ. Θεοδόσιος Μπίσδας είναι Διευθυντής της Γ΄ Αγγειοχειρουργικής Κλινικής στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών και Αναπληρωτής Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής στο Πανεπιστήμιο Βεστφαλίας της Γερμανίας. Έχει πιστοποιηθεί ως Endovascular Specialist από τη Γερμανική Ακαδημία Αγγειοχειρουργικής για τη χρήση ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών και θεωρείται ένας από τους πλέον ειδικούς στην αντιμετώπιση διαβητικού ποδιού παγκοσμίως.
Ο Δρ. Θεοδόσιος Μπίσδας ήταν ο κύριος ερευνητής του CRITISCH registry, της μεγαλύτερης γερμανικής έρευνας για τη θεραπεία του διαβητικού ποδιού με 1200 ασθενείς που οργανώθηκε από τη Γερμανική Εταιρεία Αγγειοχειρουργικής και βραβεύτηκε με πολλά βραβεία για τα αποτελέσματα των ερευνών του.